“咚咚咚！”一大早，徐海清提着心电检测仪，敲开了莫爷爷家的门。进门后，她一边调整仪器，一边仔细询问莫爷爷近况，“莫叔最近感觉怎样？”“上次开的药有没有按时服用……”
徐海清是赤坎区寸金街道卫生服务中心的一名家庭医生，入户为卧病在床的老人体检是她工作的内容之一。在湛江，有很多像徐海清这样的家庭医生，上门巡诊、治疗、随访、护理、健康指导……成为社区、村居群众贴心的健康管家。
据悉，家庭医生签约服务以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，签约后与签约居民建立起长期、稳定的服务关系，为他们提供安全、有效、经济的基本公共卫生服务和全过程的健康跟踪管理。
近年来，湛江家庭医生工作从试点到全面铺开，成效显著。市卫生健康局相关负责人表示，我市聚焦家庭签约服务重点，逐步完善以家庭医生为管理服务主体、全科医生服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级和三级医疗卫生机构纵向协作为支撑、部门与社区力量协同为保障的家庭医生管理服务制度，全面推进家庭医生服务。
家庭医生进行入户随访。
协同推进精准发力 家庭医生服务团队达892个
基层医疗卫生服务事关民生福祉，一直是广大群众关心的问题。社区卫生服务机构、乡镇卫生院是推动分级诊疗制度的重要环节。在社区医院之下，打造“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局，家庭医生签约服务功不可没。
2017年，市卫生和计划生育局、市深化医药卫生体制改革领导小组办公室、市发展和改革局、市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市残疾人联合会7个部门联合出台《湛江市推行家庭医生签约服务实施方案》，使家庭医生签约服务从卫生部门的业务工作，提升为政府主导、部门协同推进的工作。
以“精准管理+精准教育+精准服务”为实践目标，推进“社区服务+家庭医生服务”的创新模式，探索建设家庭医生服务制度，湛江一直在努力。
2022年，湛江各地实施医防融合，大力推进以治病为中心向以健康为中心转变，从健康供给和健康需求两端发力，统筹社区、医疗和组织三个层面，实现优质资源整合和共享，形成促进健康管理发展的强大合力，深化家庭医生签约服务，进一步推进医防融合高质量发展，扎实做好居民健康管理，助力健康湛江建设，当好居民健康的“守门人”。
截至2022年底，湛江已组建892个家庭医生服务团队，包含全科医生1512名。“我们坚持团队协作、规范服务、宣传引导工作原则，落实家庭医生签约团队的建设；坚持以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士、乡村医生为骨干，配备若干健康管理师、康复治疗师、心理咨询师共同参与居民健康管理服务。”市卫生健康局相关负责人表示。
湛江的家庭医生团队提供多元化服务，满足个性化需求。基层医疗机构结合实际，提供血糖监测、营养管理、中医药服务等多项特色服务，满足“老、高、糖”等重点人群签约需求。截至2022年，湛江市重点人群签约服务覆盖率达74.14%，续约率达到87.48%。
市卫生健康局相关负责人表示，湛江将慢性病患者、老年人、孕产妇、0—6岁儿童、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人作为家庭签约服务重点人群，优先签约、优先服务，并逐步向其他人群辐射扩展；同时，在签约服务中，结合实际实施差别化、个性化签约管理服务，按照健康状况和健康需求情况把接受服务人群划分为三类：健康普通人群、重点人群、脱贫人群，进一步推进各类人群的规范管理和健康服务。
同时，2022年，湛江市、县两级财政投入资金5400万元，为20家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）设置智能健康小屋并购买相关健康服务设备。健康设备采集的数据与公共卫生信息系统互联互通，畅通家庭医生签约与医疗、公卫等资源信息共享通道，实现数据一次采集、多点共享，有力提高家庭医生的工作效率。
硬件提档升级让“人人拥有一份全生命周期的电子健康档案”的目标正在成为现实。据悉，湛江持续推进居民电子健康档案的优化完善和务实应用，2022年全市已建立6415384份电子健康档案，电子健康档案建档率达到91.90%。
家庭医生为腿脚不便的老人上门服务。
医养结合预防为主 当好居民健康“守门人”
今年4月25日，霞山区水泥厂宿舍前的空地热闹非凡，霞山区海头街道社区卫生服务中心的家庭医生们正在进行体检工作，老人们已有序排好长队。“昨天就电话通知我们今天有体检，我们就按医生的嘱咐，早起空腹过来体检。”正在量血压的刘阿公说。
“前段时间，我们在进行体检工作的时候，发现两位老人身上有肿瘤。肿瘤越早发现越好，能为他们的后续治疗赢得更多生机。”赤坎区南桥街道社区卫生服务中心的医生李玲表示，家庭医生签约服务提倡医防融合，发挥全科医学的特点和功能，以预防为主，医养结合，将基本公共卫生服务项目中的重点人群健康管理融入签约服务全过程。
平日里，李玲通过电话、微信、互联网平台、面对面等多渠道，为签约居民提供健康评估、健康咨询与指导、健康宣传教育、就诊指导、心理疏导等服务。精湛的技术和温馨的服务密切了李玲和服务对象的关系。在社区服务中心经常会看到签约对象来找家庭医生，主动分享自己的健康状况，偶尔唠唠家常、聊聊天。他们和李玲是家庭医生和签约对象，也是多年的“老朋友”。
如李玲这般，家庭医生们通过日常诊疗服务加强与签约居民和家庭成员的联系，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医习惯。这样的服务模式为进一步推进预约诊疗，整合就医付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间，加强基层医疗卫生机构信息化提供了支撑。
社区卫生中心的家庭医生签约对象很多都是已续约几年的“老客户”。梁婆婆年逾古稀、腿脚不便，儿女帮她联系了海头街道家庭医生服务团队。每个季度，海头街道家庭医生服务团队都会提前电话联系梁婆婆或其子女，上门巡诊，根据梁婆婆年龄、罹患疾病等因素，提供治疗、随访、康复护理、健康指导及家庭病床等服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。今年，梁婆婆也续约了。
除了健康管理，家庭医生还承担着健康科普的工作。霞山区工农街道社区卫生服务中心的家庭医生梁怡说，“我们会定期开展义诊活动，集中在社区设立健康体检摊位，在提供健康体检、健康咨询的同时派发健康知识传单，根据季节、疾病高发期等情况，进行健康科普教育。”
家庭医生签约服务“在线”，基层医疗卫生服务体系逐步完善，越来越多群众开始了解家庭医生。经常参加家庭医生义诊活动的陈阿姨感慨道，现在家门口就有医生，还有人入户随访、提供健康咨询，小病小痛不出社区就能解决。
家庭医生在小区里开展健康体检。
守正创新多措并举 破解“高签约率、低履约率”瓶颈
“家庭医生可能无法像临床医生一样救死扶伤，但可以成为居民的健康管家，做到‘未病先防’，一样十分有意义。”徐海清一席话道出了家庭医生的困境与机遇。
在部分群众眼里，家庭医生不如大医院的临床医生。若身体抱恙，他们更倾向去大医院就诊。上门宣传时，徐海清偶尔会吃“闭门羹”。“有些群众很热情，有些则不太信任家庭医生的技术和能力，部分居民签约后，很少约过我们，甚至不了解家庭医生签约服务的具体项目和规则。”
家庭医生签约服务体系的建设和完善并非一蹴而就，“高签约率、低履约率”是各地家庭医生服务体系普遍存在的问题。如何破解居民签约积极性不高的问题？湛江给出了自己的答案。
畅通双向转诊渠道。县域医共体、城市医疗集团（医联体）配合双向转诊工作，统筹医共体内病人上下转诊闭环服务的具体协调事务，为签约居民提供转诊服务对急危重症简化转诊流程。完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确病人出院、转诊标准和交接流程。强化牵头医院的主体责任，确保医联体内不同医疗机构医疗、康复护理服务的同质化，关注和改善患者健康情况。
多渠道普及家庭医生签约服务内容。各基层医疗机构定期对居民开展随访服务，深入农村，走进家庭，为辖区内行动不便的老年人提供预约上门巡诊、治疗、健康指导等服务，有力地扩大提高医疗卫生服务的可及性；同时，利用LED显示屏、健康宣传教育栏和定期举办健康教育讲座活动等形式，有针对性地为居民提供健康干预措施，有效提高居民健康水平，目前已初步实现了从“治疗为主向预防为主”的健康保障方式的转变，群众健康获得感进一步增强；充分利用“世界家庭医生日”开展多种形式的宣传活动，增强居民对家庭医生签约服务内容和服务形式了解，传播以签约履约服务促进健康管理的理念，增进家庭医生签约服务知晓率，弘扬家庭医生扎根基层、守护健康的职业精神，扩大家庭医生签约服务影响力，为家庭医生服务营造良好的社会氛围。
一些社区卫生服务中心的做法也值得借鉴。霞山区新园街道社区卫生服务中心每季度按需采购血糖仪与血糖试纸，免费发放给辖区在管的慢病患者，结合一年4次面访工作面对面的领取模式续领血糖试纸，减轻患者经济负担的同时，鼓励慢病患者按时接受面对面随访工作。
社区的健康小屋内配备计算机硬件及网络、身高体重仪、血压计、血糖仪、腰围仪、健康评估一体机、视力表、糖尿病视网膜筛查仪、超声骨密度检测仪、肺功能检测仪、健康查询一体机等多种设备，让基层群众在家门口即可获得优质的健康服务。
市卫生健康局相关负责人表示，下一步，湛江将继续扎实提高家医服务效果、精准提供家医服务内容、不断提高居民参与度。
一线见闻 一线体验家庭医生上门诊疗
今年4月25日上午7时50分，街道还未热闹，霞山区海头街道社区卫生服务中心的家庭医生团队已经忙碌起来了。两辆装满医疗设备的小巴车向水泥厂宿舍驶去。
一到地点，家庭医生团队的工作人员立刻下车，搬设备、运仪器、摆横幅、拿宣传单……不一会儿，宿舍前的空地摇身一变，成为一个小型“卫生院”。
“阿姨，出示一下身份证。”“最近身体状况如何？”“睡眠怎样？”……有二十多年从医经历的陈敏开始了健康指导和体检工作。“林叔，我记得你有高血压，有没有按时吃上次开的药？”看到林叔点点头，陈敏很欣慰。前来体检的老人是她服务多年的对象。通过居民电子健康档案，陈敏可以高效快速地了解林叔的健康状况。
据悉，在家庭医生健康管理服务模式建立后，我市发挥“湛健通”小程序优势，进一步推进居民电子健康档案向居民个人开放，多渠道动态更新妇幼保健、老年人、慢性病等重点人群健康管理信息，实现预约挂号、报告查询、档案查阅等应用功能，供全市家庭医生和居民使用，有效提升家庭医生工作效率和服务可及性，提高签约居民获得感。
另一边，护士王妙珠和林玉玲提着体检包和健康宣传单，在水泥厂宿舍的小巷里穿梭。他们正在为小区里腿脚不便的签约老人提供上门巡诊服务。“对于健康状况良好的老人，我们一般是一个季度随访一次。如果身体有状况，可能会两个星期就随访一次。”
梁阿姨是位残疾人，同时也是慢性病患者。梁阿姨一见到王妙珠和林玉玲就说个不停。“最近女婿又给我买药啦”“我中午准备喝粥”……王妙珠一边接梁阿姨的话，一边填写面访登记表。
“阿姨最近吃了哪些药呀？”林玉玲话音刚落，梁阿姨就熟练地从柜子里拿出装药的袋子，摊开来，一瓶瓶地交代自己的用药情况。王妙珠则从体检包里拿出血压仪和血糖仪，准备为梁阿姨进行体检。
测完血压后，王妙珠拿出棉签，轻轻擦拭梁阿姨的手指，然后将安装好的采血笔置于手指指腹的部位，按压采血笔的按钮，手指上浮现血珠。这时，拿起血糖仪，将试纸条靠近出血部位，吸血。血糖仪读数稳定后，王妙珠在表上记录下血糖值。体检的同时，王妙珠和林玉玲对梁阿姨进行健康指导，叮嘱她多外出走动。
随访工作结束，空地上的健康体检工作还在进行。
空地的外围，一个小卖部旁边，是B超和心电图体检的地方。刘爷爷在帐篷外排队，等着医生叫号。被问到觉得家庭医生的服务如何，他很激动，“很好啊！这些体检都是免费的，还有医生询问和指导我们的生活习惯，国家待我们这些老人真好！”
这样的义诊现场是湛江推进家庭医生服务的生动缩影。越来越多的家庭医生团队走进社区、走进村里、走进家里，以专业的技术和温情的服务，成为群众的“医”靠。
