从“群众找医院”到“健康管家主动服务”，一场有温度的服务蝶变正在廉江城乡温情上演。
2024年12月，廉江市人民医院正式推出“1+N”健康管家服务模式。该模式以健康管家为纽带、全院专科医师团队为支撑，把专业医疗服务延伸至社区、乡村和千家万户。
一年多来，这项扎根基层、服务民生的创新举措，精准破解了县域群众看病远、就医难、慢病缺管护、术后少跟进等突出痛点。通过线下上门护理、线上专业指导等举措，赢得了群众广泛赞誉，打造出一个可复制、可推广、有温度的县域健康管理新样板，为湛江推进“百千万工程”、夯实基层民生健康保障注入强劲动能。
廉江市人民医院推出“1+N健康管家”县域医疗新模式。
底牌：县域基层医疗短板凸显 群众健康管理陷入被动
廉江作为人口大县，地域广阔、农村村落分散、老年人口基数大，基层健康服务长期存在短板。
当地高血压、糖尿病、慢阻肺等患者多，需长期服药、定期监测、生活行为干预。传统就医模式下，慢性病患者普遍三个月才到医院开一次药，其间缺少专业指导，血压、血糖管控不稳，急性发作住院率高。术后康复、高龄多病老人普遍处于健康“失管”状态，偏远乡镇群众进城就医耗时费力，挂号、检查、找科室流程烦琐，就医体验差。
此外，优质医疗资源主要集中在城区，乡村基层服务力量薄弱，缺少常态化健康指导。群众健康自我管理意识偏弱，缺乏指标自测、规范用药和居家康复知识，遇到突发状况常常束手无策。“以前就是生病才往医院跑，出院后没人管，也不知道该问谁。”有患者感叹道。这种“生病才就医、出院无人管”的被动局面，让群众对便捷、连续、暖心的基层健康服务需求愈发迫切。
廉江市人民医院健康管家为小区群众测量血压。
出牌：创新推出“1+N” 健康管家服务模式破局开路
直面基层健康服务短板，廉江市人民医院自2024年12月起，创新推行“1+N”健康管家服务模式，以群众健康需求为导向，重构护理角色、优化医患服务链条。
在该模式架构中，“1”为专属健康管家，由主管护师以上、五年以上临床经验、责任心强、善于沟通的骨干护士担任；“N”由全院574名专科医生组成专家支撑团队。在医院门诊、病房，以及乡镇卫生院、社区等处统一设置健康管家联系牌，无论是身处城市社区还是偏远乡镇的患者，均可通过联系牌或医院公众号轻松联系到健康管家。
全院目前共配备38名健康管家，群众有健康咨询、就诊预约、康复难题，首先由管家进行初步解答；疑难问题则由管家联动专科专家会诊处置，实现“小病就近帮办、大病专业兜底”。
廉江市人民医院健康管家无微不至的关怀令群众倍感温暖。
线上线下服务并行。健康管家常态化开展“互联网+上门护理”服务，为高龄、失能、术后行动不便的群众提供健康检测、伤口护理、康复指导等服务，去年累计上门服务超1500人次。此外，提供24小时在线答疑、复诊预约、健康科普；依托智能平台实时监测慢性病数据，对指标异常第一时间预警干预，实现全天候动态健康守护。
目前，该模式已累计服务近8万名群众，健康管家们走进23个行政村开展义诊、讲座，把健康服务送到群众家门口，形成“服务一人、带动一家、辐射一村”的县域健康服务新格局。
王牌：服务落地见实效 典型示范彰显模式价值
“1+N”健康管家服务模式运行以来，健康管家用主动随访替代了群众的被动就医，慢病群众自我管理能力持续增强，急性发作率、重复住院率稳步下降。
廉江市人民医院苏东霞健康管家通过微信随访，为群众排忧解难。
以103岁的莫奶奶为例，她患有右侧股骨粗隆间骨折，叠加高血压等多种基础病，高龄多病让手术及康复风险极高。家属通过医院公众号联系健康管家后，工作人员10分钟内响应，线上指导转运注意事项，提前对接骨科、麻醉科专家评估并预留床位。老人省去了长时间的排队等候，住院期间管家全程陪同检查，定制个性化诊疗康复方案，术后10天顺利出院，康复周期较同类患者明显缩短。出院后，管家每日微信提醒用药、每周电话随访、上门复查伤口，贴心守护着老人的健康。
中共党员、妇科护士苏东霞是医院首批健康管家之一，她拥有多年临床经验、责任心强，是健康管家团队中的优秀代表。如今她个人负责服务的群众已超过2000人。苏东霞说，健康管家之间团结协作、联动兜底，遇到非本科室病症或自身工作繁忙时，可灵活转接其他管家协同处置，保障服务不断档。同时，多场景、跨病种的协作服务，也让她积累了丰富临床经验，实现了个人业务能力的快速提升。
群众为廉江市人民医院的健康管家送上感谢信。
一年多以来，她主动扎根社区，积极推广健康管家服务，通过线上线下多种方式普及健康知识、宣讲服务模式，拉近与居民的距离。谈及这份工作，苏东霞动情地说：“能被街坊邻里认可，用专业能力帮到有需要的人，这份工作格外有价值、有幸福感。”
模式推行实现了多方共赢。对群众而言，在家就能享受问诊、康复指导，少跑腿、更安心；对医院来说，优化了就诊流程，减少了重复检查与无效住院，医疗资源利用更加高效；对护理人员，跳出传统护理的单一职能，转型为群众的健康管理者，职业价值感显著提升。
“1+N”健康管家服务模式还具备无需高端设备、不需大幅增编的特色，易于复制和推广。该模式已获评广东省护理管理改革20周年典型案例、湛江市改善护理服务行动典型案例等多项荣誉。
验牌：记者实地走访察实情 现场见闻尽显服务温度
5月8日，“记者验牌团”走进廉江市人民医院，跟随苏东霞护士走访病房一线、开展上门健康护理，实地察看“1+N”健康管家服务模式的运行细节与成效。
当天上午，记者首先随苏东霞走进住院病房，看望术后第一天的62岁冯女士。冯女士长期以来受盆腔囊肿困扰，多次到门诊就诊，却始终对手术心存顾虑、犹豫不决，迟迟下不了治疗决心。苏东霞用专业医学知识细致讲解病情特点、手术流程、安全保障及术后康复要点，耐心疏导情绪，逐一打消了冯女士的心理包袱。“苏护士跟我说了很多，讲得特别清楚，我心里一下子就踏实了。”冯女士手术后精神状态平稳、恢复情况良好，她紧紧握着苏东霞的手，感激地说，“要不是你一次次劝我，我现在还在犹豫呢。”她专门手写了一封感谢信，字里行间满是感激。
随后，记者继续跟随苏东霞上门入户，前往94岁徐先生、87岁李女士老夫妇家中开展健康服务。两位老人年事已高、行动不便，苏东霞细心为他们测量血压、问询身体近况，细致叮嘱规范用药、清淡饮食、季节养生等注意事项。长期贴心的上门守护与关怀，让两位老人早已把苏东霞视作自家女儿般亲近。“她比亲闺女还亲，隔三差五就来看我们，我们心里特别踏实。”李阿姨笑着对记者说。老人的女儿也由衷感慨：“有健康管家定期上门照料、随时在线答疑，我在外地也格外安心。”
居民楼内张贴了健康管家联系牌，方便群众联系。
“验牌”过程中，记者发现“1+N”健康管家服务模式的出现，让医患沟通更顺畅、关系更和谐。健康管家作为医生与患者之间的桥梁，能够及时传递诊疗意见、反馈患者诉求，让就医各环节衔接更加高效；也可以把健康知识科普送到群众身边，通过一对一答疑、面对面讲解、常态化指导等方式，有效提升群众的自我健康管理能力。
廉江市人民医院有关负责人表示，未来将持续推动健康管家服务向乡镇、社区延伸，建立与乡镇卫生院、村卫生室的常态化对接机制，固定每周下沉基层开展义诊巡访；联合各乡镇组建廉江市健康管理联盟，织密城乡健康服务网络，让群众在家门口享有连续、可及的全周期健康服务。
廉江“1+N”健康管家服务模式作为“百千万工程”县域医疗的创新实践，把“被动就医”变为“主动守护”，以温情守护民生，打通了健康服务的“最后一公里”，让优质医疗扎根乡村、惠及万家，持续为县域医疗高质量发展、和美乡村建设赋能添彩。
未经授权不得转载
